什么是透析相关淀粉样变?

血液透析是各种终末期肾脏病患者维持生命 的重要治疗方法。近年来,随着血液透析技术的改 善,维持血液透析患者长期存活率越来越高。与此 同时,与血液透析相关的各种远期并发症也逐渐 出现,其中,透析相关性淀粉样变是长期透析患者 的致残性并发症,而骨、关节病变是透析相关淀粉 样变时最早出现,也是最常发生的临床表现。淀粉 样沉积物的主要成分是。2微球蛋白(P2-MG), 故也称p 2-MG相关淀粉样变。淀粉样物质主要沉 积在关节和关节周围软组织,可以导致腕管综合 症、淀粉样骨关节病及囊性骨损害等致残性病变。 透析相关性淀粉样变的发生与首次透析时的年龄 及透析时间密切相关,在进行透析治疗后4-5年 开始出现症状,而在进行血液透析治疗15年的患 者中广泛岀现。据国外报道透析时间在5年内的 其发生率低于50%, 10年后高达65%, 15年后发 生率几乎达100%o

透析相关淀粉样变是如何产生的?

目前认为,透析相关淀粉样变可能与慢性肾衰竭时62微球蛋白(P2-MG)潴留、B2-MG 结构改变以及某些促使淀粉样纤维形成和沉积的循环和局部因素有关。也就是说,淀粉样变在 患者肾功能衰竭但未透析前已经存在。

循环中B2-MG潴留是透析相关淀粉样变发病的基础o|3 2-MG相对分子量为11800Da,常 通过肾小球滤过,被近曲小管细胞重吸收和代谢。成人每天体内产生约150 ~ 200mg的日 2-MG,正常经尿液排泄的3 2-MG少于400ug/24h。慢性肾衰竭时,由于肾功能丧失,由肾小 球滤过的P2-MG减少,使得循环中的P2-MG升高,同时长期透析治疗时,由于其它因素的 参与,又会导致P2-MG进一步升高,可达正常时的40-60倍。

P2微球蛋白经过晚期糖基化终产物(AGE)的修饰易于形成淀粉样物质及沉积于骨关节 周围组织,引起骨关节组织的损害。

透析相关淀粉样变有哪些临床表现?

骨、关节病变是透析相关淀粉样变最早出现,也是最常发生的临床表现,主要表现为腕管 综合症、淀粉样骨关节病、破坏性脊柱关节病、囊性骨损害与病理性骨折等。

腕管综合症是透析相关淀粉样变的早期特征性表现,透析3-5年即可出现,随透析时间的 延长其发生率增加,在透析20年以上的患者发生率几乎达100%,并且在透析时间长的高龄患 者发生率最高。主要是由P2-MG淀粉样物质沉积在腕管内的剑鞘、滑膜、曲肌韧带,造成腕 管腔相对狭小,腕管内压上升,出现压迫症状。早期表现为:双手感觉异常、手痛、麻木,症 状于夜间及透析时加重,伴手部活动障碍。如压迫未能及时解除,将会发展为掌部关节病变伴 运动障碍,不可逆手指挛缩、鱼际肌萎缩、最后手功能丧失。

在长期血液透析的患者中常常出现骨关节病,以慢性关节疼痛为突岀的临床首发症状,约 占25-50%0主要累及肩关节,多为双侧性,伴有或不伴有轻度关节肿胀,夜间和透析加重。 透析相关淀粉样变患者80%有进行性加重的肩关节疼痛、僵硬和活动障碍。手指屈肌的慢性 腱鞘炎导致运动受限疼痛和扳机指,从而变为残疾。

因淀粉样囊肿导致骨骼变弱,可发生病理性骨折,常见于股骨颈处。

内脏器官淀粉样物质沉积一般发生在透析10年以上的病人,多数病变较轻,比关节要晚 数年出现,主要病变部按位在血管壁,往往缺乏明显的临床表现。

透析相关淀粉样变的发生与哪些因素相关?

透析相关淀粉样变的发生与透析时的年龄,透析持续时间,透析液纯度,透析膜的材质及 生物相容性以及透析方式相关。

年龄:初始透析时年龄越大,越容易发生透析相关淀粉样变。B 2微球蛋白的含量随年龄 增长而增加,这也提示为何慢性肾衰患者中老年人容易发生透析相关淀粉样变。,

透析持续时间:透析时间越长,越容易发生透析相关淀粉样变。国外报道透析时间在5年 内的其发生率低于50%, 10年后高达65%, 15年后发生率几乎达100%。国内中日友好医院曾 报道慢性肾衰竭患者血液透析10年以上该病的发生率可达100%o

透析液的纯度:超纯透析液可以降低透析相关淀粉样变的发生率及病情严重程度。超纯透 析液是指细菌生长小于lcfu/L的透析液。国外有研究发现提高透析液品质有利于降低透析相关 淀粉样变的发生率。

透析膜的材质及生物相容性:透析膜的材质及生物相容性在透析相关淀粉样变的进程中有 非常重要的作用。使用生物相容性不佳的膜如铜仿膜等,除了对污染透析液中的致热源通透性 高外,其本身还能激活补体,这些因素都会加速透析相关淀粉样变的进程。

透析方式:

目前,血液透析方式主要包括低通量血液透析、高通量血液透析及血液透析滤过。研究表 明,长期血液透析滤过或高通量透析能显著清除血62微球蛋白,有助于早期预防透析相关淀 粉样变的发生。有报道,与低通量血液透析相比,高通量血液透析可将透析相关淀粉样变的进 展风险降至0.424o如何预防和治疗透析相关淀粉样变?

血液透析是慢性肾功能衰竭患者得以维持生命的主要治疗方法。随着透析技术的普及和治 疗水平的提高,透析患者的生存率逐年提高,人们越来越注意患者的生存质量。看到一名患者 经历了多年的透析而生存下来却受限于P2微球蛋白淀粉样变导致的局部失稳破坏性关节炎和 透析相关关节病变,这是很悲惨的。透析相关淀粉样变是长期透析患者的致残性严重的并发症, 重点在于预防,目前尚无特效治疗方法。主张采用综合治疗改善症状如用非當体抗炎止疼药, 激素可以缓解症状,但不能减少患者体内的B2微球蛋白。

应用高通量透析清除。2微球蛋白,避免62微球蛋白在体内潴留。使用合格的反渗水及 透析液,减少透析过程诱导B2微球蛋白产生增加。研究资料显示,高通量透析较低通量透析 显著增加中分子物质及P2-MG的清除,延迟透析相关淀粉样变发生。从这一意义考虑,应选 择高通量血液透析、血液透析滤过和血液滤过。使用高通透性人工合成膜对补体影响小,并能 够吸附来源于透析液的细菌致热源,从而减少了 P2-MG沉积位点局部的炎症反应和组织损伤。 临床实验证实使用超纯透析液和/或具有致热源吸附功能的人工合成膜透析器可降低透析相关 淀粉样变的发生率,并减轻其严重程度。高滤过性能膜多使用聚砚(PS )膜、聚丙烯晴(PAN )膜、 聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA )膜等。

对于腕管综合症,一般主张早期手术,以免造成不可逆的神经肌肉损伤。可采用内窥镜切 除局部韧带的治疗方法,但容易复发。